Snelteksten voor EPD
De hieronder staan standaard teksten kan je rechtstreeks in je EPD kopiëren Het zijn algemene teksten waar ik gebruik van maak om het werken met het EPD sneller en eenvoudiger maken. Je kan de tekst kopiëren met CTRL-C (Windows) of Command-C (Apple) en vervolgens kan je het met CTRL-V (Windows) of Command-V (Apple) plakken in je EPD.
De teksten zijn vrij te kopiëren, knippen, plakken, aanpassen, delen, etc., etc. ,etc.
!BELANGRIJK: Natuurlijk ben en blijf je zelf verantwoordelijk voor wat je opschrijft in het EPD en hoe je de patiënt behandeld. Deze teksten zijn slechts een hulpmiddel of inspiratiebron om het EPD-leven makkelijker te maken en ik claim niet dat ze goed, compleet of volledig correct en uitputtend zijn… Dus lees ze door, denk na voor je ze gebruikt! Als je zelf nog standaard teksten in he EPD hebt die je wilt delen dan kan dat natuurlijk..
Labtekst Tool
Eenvoudig de labwaarden formateren voor de brief aan de huisarts of je statusvoering. Sleep vanuit HiX je lab naar een je status. Kopieer en plak dit in de tool en je formatering is veel fijner voor de brief. Klik hier voor de LabTool
Verkorte tractus anamnese
Niet benauwd, niet aan het hoesten, geen moeite met ademen, geen pijn vastzittend aan de ademhaling. Geen pijn op de borst, geen hartkloppingen. Buik is pijnloos, mictie en def zijn onveranderd en normaal, niet misselijk, niet aan het braken. Geen wonden of aanw. voor infecties van de huid. Geen hoofdpijn, geen spraakstoornissen of krachtsverlies
Volledige tractus anamnese
(tip: kopieer deze lijst in je Anamnese veld en maar er een sneltekst van met de naam “.tractus de (ja/nee) zal dan een keuze optie worden.)
Intoxicaties: Rookt u? (Ja/Nee) Alcoholgebruik? (Ja/Nee) Gebruikt u drugs? (Ja/Nee) Allergieën: Heeft u allergieën? (Ja/Nee) Cardiovasculair systeem: Pijn op de borst? (Ja/Nee) Kortademigheid? (Ja/Nee) Hartkloppingen? (Ja/Nee) Hoge bloeddruk gehad? (Ja/Nee) Hartproblemen gehad? (Ja/Nee) Familiale geschiedenis van hart- en vaatziekten? (Ja/Nee) Hartaanval gehad? (Ja/Nee) Beroerte gehad? (Ja/Nee) Operatie aan hart of bloedvaten gehad? (Ja/Nee) Respiratoir systeem: Hoesten? (Ja/Nee) Kortademigheid? (Ja/Nee) Piepende ademhaling? (Ja/Nee) Gediagnosticeerd met astma? (Ja/Nee) Gediagnosticeerd met bronchitis? (Ja/Nee) Gediagnosticeerd met longontsteking? (Ja/Nee) Roken of blootstelling aan passief roken? (Ja/Nee) Problemen met sinussen? (Ja/Nee) Allergieën? (Ja/Nee) Ooit een longfunctietest ondergaan? (Ja/Nee) Gastro-intestinaal systeem: Maagpijn? (Ja/Nee) Brandend maagzuur? (Ja/Nee) Misselijkheid? (Ja/Nee) Braken? (Ja/Nee) Veranderingen in eetlust? (Ja/Nee) Gewichtsverlies? (Ja/Nee) Problemen met spijsvertering, zoals diarree? (Ja/Nee) Problemen met spijsvertering, zoals obstipatie? (Ja/Nee) Bloedingen in maag-darmkanaal gehad? (Ja/Nee) Familiale geschiedenis van darmkanker? (Ja/Nee) Ooit een endoscopie gehad? (Ja/Nee) Neurologisch systeem: Hoofdpijn? (Ja/Nee) Duizeligheid? (Ja/Nee) Evenwichtsproblemen? (Ja/Nee) Veranderingen in zicht opgemerkt? (Ja/Nee) Beroerte gehad? (Ja/Nee) Epilepsie gehad? (Ja/Nee) Geheugenproblemen? (Ja/Nee) Concentratieproblemen? (Ja/Nee) Coördinatieproblemen? (Ja/Nee) Hoofdletsel gehad? (Ja/Nee) Familiale geschiedenis van neurologische aandoeningen? (Ja/Nee) Bewegingsapparaat: Gewrichtspijn? (Ja/Nee) Spierpijn? (Ja/Nee) Rugpijn? (Ja/Nee) Nekpijn? (Ja/Nee) Zwellingen in gewrichten? (Ja/Nee) Blessure aan botten, gewrichten of spieren gehad? (Ja/Nee) Operatie aan bewegingsapparaat gehad? (Ja/Nee) Moeite met bewegen of dagelijkse activiteiten? (Ja/Nee) Gediagnosticeerd met artritis, osteoporose of andere aandoeningen van bewegingsapparaat? (Ja/Nee) Fysiotherapie of andere vormen van revalidatie ondergaan? (Ja/Nee)
Lichamelijk onderzoek
niet ziek Cor: s1s2s- Pulm: VAG li=re crep- rhonch- piep- ; percussie niet afw. Abd:p+ wt soepel en pijnloos Extr: soepele kuiten, geen oedemen.
Neurologisch onderzoek
HCF: intact HZ: pupillen +/+ isocoor li=re gelaat mot en sens symm Kracht: li 5/5 arm en 5/5 been; re 5/5 arm en 5/5 been Reflexen: bpr/tpr/rpr/kpr li=re vzr li=re plantair Sensibiliteit: geen grove stn in sensibiliteit Coördinatie: ongestoord Barre: ongestoord
Verkort Lichamelijk onderzoek conform ATLS
Onderzoek conform ATLS. Airway: Vrij CWK: pijn vrij en normaal bewegelijk zonder neurologie Breathing: Excursies: li=re symm Compressiepijn: geen Pulm: VAG li=re crep- rhonch- piep- Circulation: Abdomen: soepel en pijnloos, geen hematomen Bekken stabiel en pijnloos Disability: EMV 4-6-5 Lateralisatie: geen Exposure/Enviroment: geen wonden, geen hematomen
Verkort onderzoek conform MedicALS
Onderzoek conform MedicALS. Algemeen: Niet septisch, niet ziek, helder en adequaat reagerend. Airway: Vrij Breathing: Excursies: li=re symm Compressiepijn: geen Pulm: VAG li=re crep- rhonch- piep- Circulation: Abdomen: soepel en pijnloos. geen hematomen Bekken stabiel en pijnloos Disability: EMV 4-6-5 Lateralisatie: geen Exposure/Enviroment: geen wonden, geen hematomen; huid: geen afwijkingen waargenomen. Huid: geen afwijkingen waargenomen
Secundaire Survey (na ATLS/MedicALS opvang)
Secundary Survey: niet ziek Cor: s1s2s- Pulm: VAG li=re crep- rhonch- piep- ; percussie niet afw. Abd:p+ wt soepel en pijnloos Extr: soepele kuiten, geen oedemen. Neurologisch Onderzoek: HCF: intact HZ: pupillen +/+ isocoor li=re gelaat mot en sens symm K: li 5/5 arm en 5/5 been; re 5/5 arm en 5/5 been R: bpr/tpr/rpr/kpr li=re vzr li=re plantair S: geen grove stn in sensibiliteit C: ongestoord Barre: ongestoord
ECG beschrijving
ECG: Ritme: sinusritme *** /min Geleidingstijden: niet afwijkend Hartas: intermediair ST-morfologie: geen elevaties of depressies Geen evidente veranderingen in vergelijking met het oude ecg van dd-mm-jjjj
Ottawa Enkel regel
Enkel (links/rechts) Zwelling (geen/lateraal/mediaal/lateraal en mediaal) Pijn fibula kopje (ja/nee) Pijn distale 6 cm van posterior fibula (ja/nee) Pijn distale 6 cm van posterior tibia (ja/nee) Pijn basis MT 5 (ja/nee) Pijn os naviculare (ja/nee) Onmogelijk om 4 passen belasten op plek ongeval en op SEH (ja/nee)
Ottawa Knie Regel
Knie (links/rechts) Zwelling (geen/lateraal/mediaal/lateraal en mediaal) Leeftijd boven de 55 jaar (ja/nee) Pijn kopje fibula (ja/nee) Pijn patella (ja/nee) Onmogelijkheid om de knie 90 graden te flecteren (ja/nee) Onmogelijk om 4 passen belasten op plek ongeval en op SEH (ja/nee)
Heelkunde Compleet
### Chirurgische Anamnese Huidige klachten: - Klachten sinds: (acuut/subacuut/chronisch) [duur] - Beloop: (progressief/stabiel/intermitterend) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [beschrijf uitlokkende factoren] - Verlichtende factoren: (ja/nee) [beschrijf verlichtende factoren] - Koorts: (ja/nee) - Recente infectie: (ja/nee) - Recent trauma: (ja/nee) [beschrijf mechanisme] - Eerdere operaties aan aangedane regio: (ja/nee) [specificeer] Pijnklachten: - Lokalisatie: (specificeer anatomische locatie) - Karakter: (stekend/brandend/drukkend/kloppend/zeurend) - Intensiteit (VAS 0-10): [score] - Uitstraling: (ja/nee) [richting] - Verergering door: (inspanning/druk/hoesten/persbewegingen) - Verbetering door: (rust/pijnstilling/positieaanpassing) Wond- en Infectieklachten: - Wond aanwezig: (ja/nee) [locatie] - Wondaspect: (droog/nat/sereus/purulent/necrotisch) - Huid rondom wond: (rood/gezond/verkleurde randen/afwijkend) - Temperatuurverhoging: (ja/nee) - Pusafvloed: (ja/nee) - Wondgeur: (ja/nee) Zwellingen en Tumoren: - Zwelling aanwezig: (ja/nee) [locatie] - Grootte: (klein/middelgroot/groot/[specificeer cm]) - Consistentie: (hard/weke delen/fluctuerend) - Pijnlijkheid: (ja/nee) - Verandering in grootte: (stabiel/groeiend/afnemend) - Beweeglijkheid: (vast aan onderlaag/verplaatsbaar) Trauma: - Ongeval: (ja/nee) - **Tijdstip ongeval:** [datum, tijd] - **Mechanisme:** (hoog-energetisch/laag-energetisch) - **Val:** (op [lichaamsdeel]/hoogte [aantal] meter) - **Drukpijn:** (ja/nee) [locatie] - **Zwelling:** (ja/nee) - **Hematoom:** (ja/nee) - **Functioneel belastbaar:** (ja/nee) Vasculaire symptomen: - Claudicatio intermittens: (ja/nee) [afstand in meters] - Koude extremiteiten: (ja/nee) - Wondjes aan tenen/voeten: (ja/nee) - Verkleuring extremiteiten: (ja/nee) - Oedeem: (ja/nee) [unilateraal/bilateraal] - Vorige vaatingrepen: (ja/nee) [specificeer] Hernia: - Zwelling in lies/abdominaal: (ja/nee) - Reponibel: (ja/nee) - Toename bij persen: (ja/nee) - Pijnklachten: (ja/nee) Buikchirurgische anamnese: - Eetlust: (normaal/verhoogd/verlaagd) - Gewichtsverlies: (ja/nee) [kg in [periode]] - Misselijkheid: (ja/nee) - Braken: (ja/nee) [frequentie] - Defaecatiepatroon: (normaal/obstipatie/diarree) - Bloed in ontlasting: (ja/nee) [helderrood/melaena] - Drukpijn: (ja/nee) [lokalisatie] - Defence: (ja/nee) - Operaties in VG: (ja/nee) [specificeer] Orthopedische klachten: - Gewrichtsklachten: (ja/nee) [welke] - Startpijn: (ja/nee) - Nachtelijke pijn: (ja/nee) - Beperkingen ADL: (ja/nee) [welke] Brandwonden: - Type: (1e/2e oppervlakkig/2e diep/3e graads) - Locatie: (specificeer) - Oppervlaktepercentage: [specificeer %] - Rookinhalatie: (ja/nee) - Tetanusstatus bekend: (ja/nee) - Initieel gekoeld: (ja/nee) Specifieke postoperatieve anamnese: - Pijnklachten: (ja/nee) [VAS-score] - Infectieverschijnselen: (ja/nee) - Huidstatus rondom wond: (normaal/geïrriteerd/rood/vochtig) - Mobilisatie: (goed/beperkt) - Darmperistaltiek: (normaal/vertraagd/geen) - Mictiepatroon: (normaal/moeizaam/retentie) - Misselijkheid/braken: (ja/nee) - Koorts: (ja/nee) Intoxicaties: - Roken: (ja/nee) [aantal pakjaren] - Alcoholgebruik: (ja/nee) [aantal eenheden/week] - Drugsgebruik: (ja/nee) [soort/gewoontegebruik] Voorgeschiedenis en Risicofactoren: - Eerdere operaties: (ja/nee) [specificeer] - Cardiovasculair: (ja/nee) [HT/DM/CVA/AMI] - Stollingsstoornissen: (ja/nee) - Familieanamnese: (ja/nee) [specificeer] - Medicatiegebruik: (ja/nee) [specificeer] Autonome functies: - Mictieproblemen: (ja/nee) [incontinentie/retentie] - Defecatieproblemen: (ja/nee) [obstipatie/incontinentie] - Orthostatische hypotensie: (ja/nee) - Hyperhidrose/hypohidrose: (ja/nee) Psychosociaal: - Werksituatie: (werkzaam/arbeidsongeschikt/pensioen) - Impact op dagelijks leven: (ja/nee) [specificeer] - Ondersteuning thuis: (ja/nee)
Neurologie compleet
### Neurologische Anamnese Huidige klachten: - Klachten sinds: (acuut/subacuut/chronisch) [duur] - Beloop: (progressief/stabiel/intermitterend) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [beschrijf uitlokkende factoren] - Verlichtende factoren: (ja/nee) [beschrijf verlichtende factoren] - Koorts: (ja/nee) - Recente infectie: (ja/nee) - Recent trauma: (ja/nee) - Intoxicaties: (ja/nee) [specificeer] Bewustzijn en Cognitie: - Bewustzijn: (helder/verlaagd/verward/somnolent/comateus) - Oriëntatie: (goed gestoorde) [tijd/plaats/persoon] - Geheugenproblemen: (ja/nee) [kortetermijn/langetermijn] - Taalstoornissen: (ja/nee) [motorisch/sensorisch/gemengd] - Executieve functies: (goed gestoorde) [problemen met planning/concentratie] Hoofdpijn en Duizeligheid: - Hoofdpijn: (ja/nee) - Lokalisatie: (unilateraal/bilateraal/frontaal/occipitaal/diffuus) - Karakter: (drukkend/bonzend/scherp) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [inspanning/slaaptekort/stress] - Aura: (ja/nee) [visueel/sensorisch] - Misselijkheid/braken: (ja/nee) - Fotofobie/fonofobie: (ja/nee) - Verergering bij inspanning: (ja/nee) - Duizeligheid: (ja/nee) - Type: (draaiduizeligheid/onevenwichtigheid/licht in het hoofd) - Uitgelokt door houding: (ja/nee) - Begeleidende symptomen: (ja/nee) [misselijkheid/tinnitus/oorsuizen/neurologische uitval] Visus en Oogbewegingen: - Visusklachten: (ja/nee) [wazig/dubbelzien/gezichtsveldverlies] - Oogbewegingen beperkt: (ja/nee) - Nystagmus: (ja/nee) Sensoriek: - Gevoelsstoornissen: (ja/nee) - Verdere verdeling: (links/rechts/unilateraal/bilateraal) - Type: (doof gevoel/prikkelingen/brandend gevoel) - Locatie: (gelaat/armen/benen) - Uitlokkende factoren: (koude/warmte/tast) Motoriek arm LINKS: - Krachtsverlies: (ja/nee) - Lokalisatie: (links/rechts/unilateraal/bilateraal) - Mate: (graad 0-5 volgens MRC-schaal) - Tremoren: (ja/nee) - Type: (rusttremor/intentietremor/posturale tremor) - Ataxie: (ja/nee) Motoriek arm RECHTS: - Krachtsverlies: (ja/nee) - Lokalisatie: (links/rechts/unilateraal/bilateraal) - Mate: (graad 0-5 volgens MRC-schaal) - Tremoren: (ja/nee) - Type: (rusttremor/intentietremor/posturale tremor) - Ataxie: (ja/nee) Motoriek been LINKS: - Krachtsverlies: (ja/nee) - Lokalisatie: (links/rechts/unilateraal/bilateraal) - Mate: (graad 0-5 volgens MRC-schaal) - Tremoren: (ja/nee) - Type: (rusttremor/intentietremor/posturale tremor) - Ataxie: (ja/nee) Motoriek been RECHTS: - Krachtsverlies: (ja/nee) - Lokalisatie: (links/rechts/unilateraal/bilateraal) - Mate: (graad 0-5 volgens MRC-schaal) - Tremoren: (ja/nee) - Type: (rusttremor/intentietremor/posturale tremor) - Ataxie: (ja/nee) Reflexen en Spiertonus: - Reflexen: (normaal/hyperreflexie/hyporeflexie/areflexie) - Pathologische reflexen: (Babinski positief/negatief, Hoffmann positief/negatief) - Spasticiteit: (ja/nee) Hersenstam- en Hersenzenuwsymptomen: - Dysartrie (spraakproblemen): (ja/nee) - Dysfagie (slikproblemen): (ja/nee) - Smaakverlies: (ja/nee) - Gehoorverlies: (ja/nee) - Faciale zwakte: (ja/nee) (centraal/perifeer) Autonome Functies: - Mictieproblemen: (ja/nee) (incontinentie/retentie) - Defecatieproblemen: (ja/nee) (obstipatie/incontinentie) - Orthostatische hypotensie: (ja/nee) - Hyperhidrose/hypohidrose: (ja/nee) Epilepsie en Bewustzijnsverlies: - Epileptische aanvallen: (ja/nee) [duur] - Type: (focaal/gegeneraliseerd) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [slaaptekort/alcohol/stress] - Postictale verwardheid: (ja/nee) - Syncope: (ja/nee) Psychiatrische Symptomen: - Stemmingsstoornissen: (ja/nee) [beschrijf stemmingsstoornissen] - Psychose: (ja/nee) (wanen/hallucinaties) - Slaapproblemen: (ja/nee)
Interne geneeskunde compleet
### Interne Geneeskunde Anamnese Huidige klachten: - Klachten sinds: (acuut/subacuut/chronisch) [duur] - Beloop: (progressief/stabiel/intermitterend) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [specificeer] - Verlichtende factoren: (ja/nee) [specificeer] - Algemene malaise: (ja/nee) - Koorts: (ja/nee) - Gewichtsverlies: (ja/nee) [aantal kg in [periode]] - Nachtzweten: (ja/nee) - Eetlust: (normaal/verlaagd/verhoogd) - Dorstgevoel: (normaal/verhoogd/verlaagd) Tractus anamnese: - **Cardiovasculair:** (geen/klachten) [AP/palpitaties/dyspnoe/oedeem] - **Respiratoir:** (geen/klachten) [hoesten/dyspnoe/infecties] - **Gastro-intestinaal:** (geen/klachten) [buikpijn/nausea/braken/defaecatie] - **Urogenitaal:** (geen/klachten) [polyurie/dysurie/incontinentie/hematurie] - **Neurologisch:** (geen/klachten) [hoofdpijn/duizeligheid/krachtsverlies] - **Hematologisch:** (geen/klachten) [bloedarmoede/blauwe plekken/spontane bloedingen] - **Endocrien:** (geen/klachten) [hitte-intolerantie/koude-intolerantie/polydipsie] Metabole symptomen: - Vermoeidheid: (ja/nee) - Koude intolerantie: (ja/nee) - Hitte-intolerantie: (ja/nee) - Veranderingen in huid/haar/nagels: (ja/nee) [specificeer] - Polyurie/polydipsie: (ja/nee) Intoxicaties: - Roken: (ja/nee) [aantal pakjaren] - Alcoholgebruik: (ja/nee) [aantal eenheden/week] - Drugsgebruik: (ja/nee) [soort/gewoontegebruik] Voorgeschiedenis: - Diabetes mellitus: (ja/nee) - Hypertensie: (ja/nee) - Hyperlipidemie: (ja/nee) - Auto-immuunziekten: (ja/nee) [specificeer] - Maligniteiten: (ja/nee) [specificeer] Medicatie: - Huidig medicatiegebruik: (ja/nee) [specificeer] - Recent gewijzigd: (ja/nee)
KNO
### KNO Anamnese Huidige klachten: - Hoofdklacht: (keelpijn/neusklachten/gehoorproblemen/duizeligheid) - Duur klachten: (dagen/weken/maanden/chronisch) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [specificeer] - Verlichtende factoren: (ja/nee) [specificeer] Keelklachten: - Keelpijn: (ja/nee) - Slikklachten: (ja/nee) - Heesheid: (ja/nee) - Globusgevoel: (ja/nee) - Foetor ex ore (slechte adem): (ja/nee) Neusklachten: - Neusverstopping: (ja/nee) (uni-/bilateraal) - Neusloop: (ja/nee) (helder/purulent) - Niezen: (ja/nee) - Neusbloedingen: (ja/nee) - Geurverlies: (ja/nee) Oorklachten: - Oorpijn: (ja/nee) - Gehoorverlies: (ja/nee) (unilateraal/bilateraal) - Oorsuizen: (ja/nee) - Otorroe (loopoor): (ja/nee) - Evenwichtsproblemen: (ja/nee) Duizeligheid: - Duizeligheid: (ja/nee) [draaiduizeligheid/onevenwichtig gevoel] - Uitgelokt door houding: (ja/nee) - Begeleidende klachten: (ja/nee) [misselijkheid/oorsuizen]
Dermatologie
### Dermatologische Anamnese Huidklachten: - Lokalisatie: (gezicht/romp/extremiteiten/diffuus) - Duur: (acuut/chronisch/intermitterend) - Beloop: (progressief/stabiel/verslechterend) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [contact/zon/stress/voeding] - Jeuk: (ja/nee) - Pijn: (ja/nee) - Bloedingen: (ja/nee) - Verandering van moedervlekken: (ja/nee) Huidtype: - Droogheid: (ja/nee) - Overmatig zweten: (ja/nee) - Blaarvorming: (ja/nee) - Schilfering: (ja/nee) - Hyperpigmentatie: (ja/nee) - Hypopigmentatie: (ja/nee) Allergieën en immuunstatus: - Allergieën: (ja/nee) [specificeer] - Auto-immuunziekten: (ja/nee) [psoriasis/SLE/reuma] Blootstelling en Risico’s: - UV-expositie: (ja/nee) - Contact met chemicaliën: (ja/nee) - Familieanamnese: (ja/nee) [huidkanker/psoriasis/atopie]
Geriatrie
### Geriatrische Anamnese Huidige klachten: - Klachten sinds: (acuut/subacuut/chronisch) [duur] - Beloop: (progressief/stabiel/intermitterend) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [specificeer] - Verlichtende factoren: (ja/nee) [specificeer] - Gewichtsverlies: (ja/nee) [aantal kg in [periode]] - Koorts: (ja/nee) - Nachtzweten: (ja/nee) - Algemene malaise: (ja/nee) - Eetlust: (normaal/verlaagd/verhoogd) - Dorstgevoel: (normaal/verhoogd/verlaagd) Functionele status: - Zelfstandigheid: (zelfstandig met/zonder hulpmiddelen/afhankelijk van zorg) - ADL: (geen beperkingen/beperkingen bij [lopen/wassen/kleden]) - Mobiliteit: (goed/beperkt/valgevaarlijk) - Gebruik van loophulpmiddelen: (ja/nee) [stok/rollator/rolstoel] Cognitie en Psychisch: - Geheugenklachten: (ja/nee) [kortetermijn/langetermijn] - Oriëntatie: (goed gestoorde) [tijd/plaats/persoon] - Veranderd gedrag: (ja/nee) [agressie/apathe/ontremming] - Hallucinaties/wanen: (ja/nee) - Depressieve klachten: (ja/nee) [somberheid/verlies van interesse] - Angstklachten: (ja/nee) [paniek/onrust] Valrisico: - Eerdere vallen: (ja/nee) [aantal in afgelopen [tijd]] - Situatie: (opstaan/draaien/lopen/traplopen) - Valgerelateerde letsels: (ja/nee) [hematomen/fracturen] - Duizeligheid: (ja/nee) [draaiduizeligheid/onevenwichtigheid/licht in het hoofd] - Orthostatische hypotensie: (ja/nee) - Gebruik van valrisico-verhogende medicatie: (ja/nee) [bloeddrukmedicatie/slaapmedicatie/psychofarmaca] Voeding en Hydratatie: - Voedingsinname: (voldoende/onvoldoende) - Kauw- en slikproblemen: (ja/nee) [dysfagie/gebitsproblemen] - Obstipatie: (ja/nee) - Dehydratie: (ja/nee) [droge mond/hypotensie/verminderde huidturgor] - BMI: [waarde] Geriatrische Tractus Anamnese **Cardiovasculair:** - Pijn op de borst: (ja/nee) [drukkend/stekend/kloppend] - Uitstraling: (ja/nee) [naar arm/kaak/rug] - Inspanningsgebonden klachten: (ja/nee) - Orthopneu (benauwdheid bij platliggen): (ja/nee) - Dyspneu d’effort (kortademig bij inspanning): (ja/nee) - Perifeer oedeem: (ja/nee) [unilateraal/bilateraal] - Hartkloppingen: (ja/nee) [onregelmatig/snel/langzaam] - Duizeligheid bij opstaan (orthostatische hypotensie): (ja/nee) - Verminderde inspanningstolerantie: (ja/nee) **Respiratoir:** - Hoesten: (ja/nee) [droog/productief] - Sputumproductie: (ja/nee) [helder/geel/groen/bloederig] - Kortademigheid: (ja/nee) [in rust/bij inspanning/nachtelijk] - Piepen bij ademhaling: (ja/nee) - Recidiverende luchtweginfecties: (ja/nee) - Pleurale pijn (pijn bij ademhalen): (ja/nee) - Cyanose (blauwe verkleuring lippen of vingers): (ja/nee) - Recente pneumonie: (ja/nee) **Gastro-intestinaal:** - Misselijkheid: (ja/nee) - Braken: (ja/nee) [frequentie] - Buikpijn: (ja/nee) [lokalisatie: epigastrisch/periumbilicaal/rechter onderbuik etc.] - Eetlustverlies: (ja/nee) - Opgeblazen gevoel: (ja/nee) - Obstipatie: (ja/nee) [frequentie ontlasting] - Diarree: (ja/nee) [frequentie/consistentie] - Hematemesis (bloedbraken): (ja/nee) - Melena (zwarte ontlasting): (ja/nee) - Hematochezie (helderrood bloedverlies bij ontlasting): (ja/nee) - Recent gewichtsverlies: (ja/nee) [aantal kg in [periode]] **Urogenitaal:** - Dysurie (pijn bij plassen): (ja/nee) - Pollakisurie (vaak kleine beetjes plassen): (ja/nee) - Nycturie (nachtelijk plassen): (ja/nee) [aantal keer per nacht] - Urineretentie (moeite met plassen/gevoel niet volledig te legen): (ja/nee) - Incontinentie: (ja/nee) [urge-stress-overloop-mengbeeld] - Hematurie (bloed in urine): (ja/nee) [microscopisch/macro] - Prostaatklachten: (ja/nee) [mictieklachten] - Veranderingen in seksueel functioneren: (ja/nee) [verminderd libido/erectiestoornissen/vaginale droogte] **Neurologisch:** - Hoofdpijn: (ja/nee) [locatie/ernst/duur] - Duizeligheid: (ja/nee) [draaiduizeligheid/onevenwichtigheid/licht in het hoofd] - Loopstoornissen: (ja/nee) [onzeker/stijf/slap] - Krachtsverlies: (ja/nee) [links/rechts/bilateraal/proximaal/distaal] - Sensibiliteitsstoornissen: (ja/nee) [doof gevoel/prikkelingen/pijn] - Tremoren: (ja/nee) [rusttremor/intentietremor] - Cognitieve achteruitgang: (ja/nee) [geheugenverlies/oriëntatiestoornissen] - Slaapproblemen: (ja/nee) [moeite met inslapen/doorslapen/nachtelijke onrust] **Hematologisch:** - Bloedarmoede: (ja/nee) [vermoeidheid/bleke huid/duizeligheid] - Blauwe plekken zonder trauma: (ja/nee) - Spontane bloedingen: (ja/nee) [neusbloedingen/gingivale bloedingen] - Vergrote lymfeklieren: (ja/nee) [lokalisatie] - Recidiverende infecties: (ja/nee) - Nachtzweten: (ja/nee) - Onverklaarbaar gewichtsverlies: (ja/nee) **Endocrien:** - Hitte-intolerantie: (ja/nee) [zweten/opvliegers] - Koude-intolerantie: (ja/nee) [koude handen/voeten] - Polydipsie (verhoogde dorst): (ja/nee) - Polyurie (toegenomen urinelozing): (ja/nee) - Vermoeidheid: (ja/nee) - Onverklaarbare gewichtstoename/-verlies: (ja/nee) - Veranderingen in haargroei: (ja/nee) [overmatige haargroei/haaruitval] - Huidveranderingen: (ja/nee) [droge huid/dunne huid] - Diabetes mellitus: (ja/nee) [bekend/recent ontdekt] Polyfarmacie: - Aantal medicamenten: [aantal] - Recent gewijzigde medicatie: (ja/nee) - Beleid medicatiebeheer: (zelfstandig/familie/huisarts/thuiszorg) - Therapieontrouw: (ja/nee) Pijnklachten: - Pijn aanwezig: (ja/nee) - Lokalisatie: [specificeer] - Intensiteit (VAS 0-10): [score] - Type pijn: (somatisch/neurogeen/visceraal) - Behandeling: (paracetamol/NSAID’s/opioïden) Slaapproblemen: - Moeilijk inslapen: (ja/nee) - Nachtelijk ontwaken: (ja/nee) - Slaappatroon veranderd: (ja/nee) - Medicatiegebruik voor slaap: (ja/nee) Sociale en Psychosociale status: - Woonsituatie: (zelfstandig/in verzorgingshuis/in verpleeghuis) (met/zonder) partner - Mantelzorg: (aanwezig/niet aanwezig) [partner/kinderen/professionele zorg] - Sociaal netwerk: (goed beperkt) - Eenzaamheid: (ja/nee) - Cognitieve belasting mantelzorger: (ja/nee) Voorgeschiedenis: - Diabetes mellitus: (ja/nee) - Hypertensie: (ja/nee) - CVA/TIA: (ja/nee) [datum] - Parkinson: (ja/nee) - Dementie: (ja/nee) [MMS-score] - Osteoporose: (ja/nee) - Hartfalen: (ja/nee) - COPD/astma: (ja/nee) Advance care planning: - Behandelbeperkingen besproken: (ja/nee) - Reanimatiebeleid: (wel/niet) reanimeren - Wilsverklaring aanwezig: (ja/nee) - Palliatieve zorg nodig: (ja/nee)
Psychiatrie
### Psychiatrische Anamnese **Huidige klachten:** - Klachten sinds: (acuut/subacuut/chronisch) [duur] - Beloop: (progressief/stabiel/intermitterend) - Uitlokkende factoren: (ja/nee) [specificeer] - Verlichtende factoren: (ja/nee) [specificeer] - Eerste keer psychiatrische klachten: (ja/nee) - Eerdere psychiatrische episodes: (ja/nee) [specificeer] - Familiegeschiedenis psychiatrische aandoeningen: (ja/nee) [depressie/bipolair/schizofrenie/angststoornissen] - Impact op dagelijks functioneren: (ja/nee) [werk/studie/sociaal] **Stemming en affect:** - Depressieve stemming: (ja/nee) [somberheid/verlies van interesse/anhedonie] - Prikkelbaarheid: (ja/nee) - Stemmingswisselingen: (ja/nee) [frequentie] - Angstklachten: (ja/nee) [paniekaanvallen/fobieën/ocd] - Schuldgevoelens: (ja/nee) - Suïcidaliteit: (ja/nee) [passieve gedachten/actieve plannen/recente pogingen] - Automutilatie: (ja/nee) [snijden/branden/ander gedrag] - Psychomotoriek: (geremd/verhoogd/normaal) **Angststoornissen en stressgerelateerde klachten:** - Paniekaanvallen: (ja/nee) [frequentie] - Vermijdingsgedrag: (ja/nee) [sociale situaties/openbare ruimtes] - Hypervigilantie: (ja/nee) - Flashbacks of nachtmerries: (ja/nee) - Lichamelijke klachten door angst: (ja/nee) [hartkloppingen/trillen/duizeligheid] - Controleverlies gevoel: (ja/nee) **Psychotische symptomen:** - Hallucinaties: (ja/nee) [auditief/visueel/somatosensorisch] - Wanen: (ja/nee) [achtervolgings-/grootheids-/schuld-/betrekkingswanen] - Paranoïdie: (ja/nee) - Derealisatie/depersonalisatie: (ja/nee) - Gedragsverandering: (ja/nee) [teruggetrokken/agressief/impulsief] **Cognitie en geheugen:** - Vergeetachtigheid: (ja/nee) [kortetermijn/langetermijn] - Verminderde concentratie: (ja/nee) - Desoriëntatie: (ja/nee) [tijd/plaats/persoon] - Taalproblemen: (ja/nee) [woordvindproblemen/spraakarmoede] - Executieve disfunctie: (ja/nee) [plannen/besluiten nemen] **Impulscontrole en gedragsstoornissen:** - Dwanggedachten: (ja/nee) [smetvrees/symmetrie/tellen] - Dwanghandelingen: (ja/nee) [controlehandelingen/wassen] - Agressie: (ja/nee) [verbaal/fysiek] - Impulsief gedrag: (ja/nee) [geld uitgeven/risicovol seksueel gedrag] **Slaap en energiehuishouding:** - Moeite met inslapen: (ja/nee) - Nachtelijk ontwaken: (ja/nee) - Te vroeg ontwaken: (ja/nee) - Vermoeidheid overdag: (ja/nee) - Hypersomnie: (ja/nee) - Rusteloosheid: (ja/nee) **Eetlust en gewicht:** - Verminderde eetlust: (ja/nee) - Toegenomen eetlust: (ja/nee) - Veranderingen in gewicht: (ja/nee) [kg in afgelopen [periode]] - Eetbuien: (ja/nee) - Compensatoir gedrag: (ja/nee) [braken/laxeren] **Verslaving en middelengebruik:** - Alcoholgebruik: (ja/nee) [frequentie/aantal eenheden per week] - Drugsgebruik: (ja/nee) [soort/frequentie] - Medicatieafhankelijkheid: (ja/nee) [benzo’s/opioïden] - Stoppen geprobeerd: (ja/nee) **Sociale anamnese en stressoren:** - Huidige woonsituatie: [zelfstandig/met partner/thuis bij ouders/begeleid wonen] - Werk/studie: (ja/nee) [welk beroep/studie/werkloos] - Sociale contacten: (goed/beperkt/eenzaam) - Relationele problemen: (ja/nee) - Financiële problemen: (ja/nee) - Traumatische gebeurtenissen in verleden: (ja/nee) [kindermishandeling/misbruik/verlieservaringen] - Juridische problemen: (ja/nee) [lopende zaken/detentiegeschiedenis] **Voorgeschiedenis en huidige behandeling:** - Eerdere psychiatrische diagnoses: (ja/nee) [depressie/bipolair/psychose/PTSS] - Eerdere opnames: (ja/nee) [datum/reden] - Huidige behandeling: (ja/nee) [ambulant/klinisch] - Medicatiegebruik: (ja/nee) [antidepressiva/antipsychotica/stemmingsstabilisatoren] - Therapie: (ja/nee) [CGT/psychoanalyse/EMDR] **Wilsbekwaamheid en behandelwensen:** - Inzicht in eigen ziektebeeld: (goed/beperkt/ontkennend) - Wilsbekwaamheid: (ja/nee) - Behandelwensen: (ja/nee) [specificeer] - Crisisplan aanwezig: (ja/nee)